Warum verwenden wir nicht Trendelenburg?

Als ich in den frühen 1990er Jahren meine Karriere als Krankenschwester begann, erinnere ich mich daran, wie meine Ausbilderin auf der Intensivstation ihren Patienten während Episoden von akuter Hypotonie und Schock reflexartig in die Trendelenburg-Position brachte. Sie erklärte, dass das Absenken des Kopfes des Patienten und das Anheben der Beine über das Herz helfen, das Blut von den unteren Extremitäten zum Herzen, zum Gehirn und zu anderen lebenswichtigen Organen zu transportieren. Es machte durchaus logischen Sinn und schien zu funktionieren, zumindest vorübergehend. Ich habe Trendelenburg schnell in meine tägliche Praxis integriert. Forscher fanden jedoch heraus, dass die Anwendung von Trendelenburg den Blutdruck und den Schock nicht verbessert und stattdessen schädliche Auswirkungen auf bestimmte Patientenpopulationen haben könnte.

Die Ursprünge der Trendelenburg-Lagerung gehen auf das späte 19. Jahrhundert zurück, als der Chirurg Dr. Friedrich Trendelenburg mit dieser Technik Pionierarbeit leistete, um bei operativen Eingriffen einen besseren Zugang zu den Beckenorganen zu erhalten. Während des Ersten Weltkriegs wurde die Position bei der Behandlung von Schocks eingesetzt, um die Durchblutung des Herzens zu erhöhen, die Herzleistung zu steigern und den Blutfluss zu den lebenswichtigen Organen zu verbessern (Shammas & Clark, 2007). Die Trendelenburg-Lagerung, die auch als Autotransfusion bekannt ist, wurde zur gängigen Praxis in verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens, wie z. B. in Notaufnahmen, Operationssälen, Post-Anästhesie-Einheiten und auf der Intensivstation. Die Kontroverse besteht darin, ob die Verlagerung von Blut aus den Extremitäten in die Körpermitte zur hämodynamischen Stabilität beiträgt und ob es schädliche Auswirkungen gibt, die den Nutzen überwiegen. Zu den potenziellen schädlichen Effekten gehören ein Anstieg des intrakraniellen Drucks, eine verringerte Lungenexpansion/ein verringertes Lungenvolumen, das durch das Hochdrücken des Zwerchfells verursacht wird, barorezeptorische Effekte, die ein falsches Gefühl fördern, dass sich der Blutfluss verbessert, was zu einer Vasodilatation führt, und eine verringerte Reaktion auf den hypotensiven Zustand (Shammas & Clark, 2007).

Trendelenburg wird derzeit von der American Society of Anesthesiologists als optimale Position für das Legen eines Zentralkatheters empfohlen, wenn dies klinisch sinnvoll und machbar ist, um die Kanülierung zu erleichtern und das Auftreten von Luftembolien zu verhindern. Obwohl die Technik zur Behandlung von Hypotonie weit verbreitet ist, haben medizinische und pflegerische Fachgesellschaften keine Richtlinien entwickelt, die den Einsatz von Trendelenburg zur Behandlung von Schock unterstützen. Shammas und Clark (2007) sowie Bridges und Jarquin-Valdivia (2005) überprüften mehrere Studien, die die Auswirkungen der Trendelenburg-Lagerung evaluierten. Die Forschungsergebnisse werden im Folgenden zusammengefasst.

Sibbald, Paterson, Holliday und Baskerville (1979) fanden heraus, dass die Trendelenburg-Lagerung die hämodynamischen Effekte bei kritisch kranken hypotensiven Patienten nicht konsistent verbessert.

Gentili, Benjamin, Berger und Iberti (1988) veröffentlichten die eine Studie, die zu dem Schluss kam, dass Trendelenburg die Herzfunktion durch Erhöhung des Herzzeitvolumens (CO), des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und des zentralen Venendrucks verbessern kann. Sie untersuchten jedoch die Sicherheit der Position und schlossen Patienten ein, die nicht hypotensiv waren.

Ostrow, Hupp und Topjian (1994) fanden keine signifikante Auswirkung auf CO, den Herzindex (CI), den Sauerstoffpartialdruck (PO2), den systemischen Gefäßwiderstand (SVR) oder den MAP bei Trendelenburg oder modifizierter Trendelenburg-Lagerung (30 Grad hochgelegte Beine).

Terrai, Anada, Masushima, Shimizu und Okada (1995) untersuchten die Auswirkungen einer um 10 Grad nach unten geneigten Trendelenburg-Position auf die zentrale Hämodynamik und den Fluss durch die Vena jugularis interna. Die Ergebnisse zeigten einen Anstieg des linksventrikulären enddiastolischen Volumens (LVEDP), des Schlagvolumens (SV) und der CO (um 16 % erhöht) bei einer reduzierten Herzfrequenz nach 1 Minute 10-Grad-Trendelenburg-Position. Nach 10 Minuten kehrten die hämodynamischen Veränderungen auf die Werte vor der Intervention zurück.

Fahy et al. (1996) untersuchten den Effekt von Trendelenburg auf die Lungenmechanik. Sie kamen zu dem Schluss, dass Trendelenburg den intrathorakalen Druck nicht erhöht, aber die Bewegung der Lunge und der Brustwand beeinflusst, was zu einem reduzierten Lungenvolumen führt. Dieser Effekt könnte auf die Verschiebung der Bauchorgane und des Bauchinhalts in Richtung Zwerchfell zurückzuführen sein. Sie vermuteten, dass der Eingriff bei Patienten mit erhöhtem Body-Mass-Index und bei Patienten mit Lungenerkrankungen einen größeren negativen Effekt haben könnte.

Reuter et al. (2003) fanden heraus, dass die Trendelenburg-Lagerung das Vorlastvolumen leicht erhöht und einen kleinen Autotransfusionseffekt verursacht, aber die Herzfunktion nicht signifikant verbessert.
Bertolissi, Broi, Soldano und Bassi (2003) untersuchten die Anwendung der Technik der passiven Beinhochlagerung (PLE) bei Patienten mit koronarer Bypass-Operation (CABG). Sie fanden heraus, dass PLE den Zustand von Patienten mit einem reduzierten rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen verschlechterte und folgerten daher, dass PLE bei dieser Patientenpopulation mit Vorsicht angewendet werden sollte.

Obwohl diese Studien aus kleinen Stichprobengrößen und quasi-experimentellen Designs ohne Randomisierung oder Kontrollgruppen bestanden, können mehrere starke Schlussfolgerungen gezogen werden (Shammas & Clark, 2007).

Die Forschung unterstützt die Verwendung von Trendelenburg als Intervention bei Hypotonie nicht.
Trendelenburg sollte bis zur Durchführung größerer Studien vermieden werden, da es das Risiko eines Patienten für hämodynamische Kompromisse, erhöhten intrakraniellen Druck und beeinträchtigte Lungenmechanik erhöhen kann.
Bestimmte Patientenpopulationen sollten nicht in Trendelenburg gelagert werden, darunter solche mit:

  • Verminderter RVEF
  • Pulmonalen Störungen
  • Kopfverletzungen

Zu den Interventionen, die bei der Behandlung von Hypotonie erfolgreich sind, gehören Vasopressoren, inotrope Mittel, intravaskuläres Volumen und Herzunterstützungsgeräte.
Trendelenburg gehört nicht mehr zu meiner Routinepraxis, sagt der Pflegedienst in Köln. Für Kliniker ist es wichtig, sich über die neuesten Forschungsergebnisse auf dem Laufenden zu halten und sicher zu sein, dass sie keine veralteten Patientenmanagementtechniken beibehalten, die für einige Patienten potenziell schädlich sind. Weitere Forschungen über die Anwendung und Sicherheit von Trendelenburg wären erforderlich, bevor sie in Praxisrichtlinien und als Pflegestandard aufgenommen werden könnte. Verwenden Sie Trendelenburg immer noch zur Behandlung Ihrer hypotensiven Patienten?